申请人姓名

性别

年龄

单位

班级

身份

电话

E-mail/ QQ

工作起时间

工作止时间

课题名称

研究工作计划及日程

入室工作

性质

□合作研究（需附合作协议书） □委托完成 □协议完成

实验室人员是否为指导组成员

□是（需附协议书） □否

我室在该研究发表论文中有无署名

□无 □有 □（第 作者）

研究经费支付办法

实验室守则及安全承诺

1. 我已阅读“入室须知”和“相关操作规程”

2. 遵守实验室的守则，按照操作规程工作，自觉维护实验室水电空调门窗的安全。

3. 因本人违反实验室规则造成的安全事故由本人承担责任。

学生签字： 日期：

指导教师意见及签字

同意 到你实验室工作，所需经费由我们负责在规定的时间内支付。

签字： 日期：

实验室管理员意见

签字： 日期：

实验中心主任意见

签字： 日期：